病毒性肺炎(viral pneumonia)是由上呼吸道病毒感染,向下蔓延引起肺组织炎症。本病多发生于冬春季节,可暴发或散发流行。引起成人常见病毒有甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒、SARS冠状病毒及高致病性禽流感病毒等。病毒性肺炎可发生在免疫功能正常或受抑制的儿童和成人,但骨髓移植或器官移植受者易患疱疹病毒和巨细胞病毒肺炎。(一)流行病学 过去认为病毒性肺炎约占住院CAP的8%,近年来的流行病学调查显示病毒性肺炎的发病有增高的趋势,约有13-50是引起CAP的原因,其中约8-27%为病毒细菌混合感染。流感病毒是引起成人病毒性CAP最主要的病原体,甲型H1N1和甲型H3N2流感亚型是目前人间传播的重要流感病毒,每年有300-500万严重病例,25-50万死亡病例。流感病毒可引起世界性大流行,加强国家级别的流感防控是应对流感大流行的重要策略。(二)临床表现及实验室检查1、临床表现 病毒性肺炎好发于流行季节,往往急性起病,发热、头痛、全身酸痛、肌痛和乏力的症状一般比较突出,可伴有呼吸道症状和/或消化道症状,老年人和儿童容易发生重症病毒性肺炎,甚至出现急性呼吸衰竭和多器官功能衰竭。2、实验室检查 白细胞总数正常,或稍高或减少,常有淋巴细胞减少。部分病例可有血小板减少。病毒感染常伴有酶学异常,如人感染高致病性禽流感常伴有明显的酶学异常,如CK,LDH,AST,ALT等均明显增高。3、胸部X线检查 病毒性肺炎的胸部X线检查可见片状间质性或/和肺泡性浸润影,可累及双侧肺野或多叶;其他的表现可有支气管周围增厚、肺实变、胸水等。4、病原学检测 尽管病毒培养是病原学诊断的金标准,但获取结果时间较长,对快速诊断的价值有限;利用免疫荧光或酶联免疫方法检测呼吸道分泌物中的病毒抗原因敏感度和特异度均较低,限制了该检测方法的广泛应用;核酸扩增技术具有快速、高敏感性和高特异性的特点,逐渐成为呼吸道病毒检测的标准方法,但易受到污染则是该检测方法的不足;血清学检查急性期和缓解期病毒的特异性抗体呈4倍或以上的增高对病因诊断有重要的意义,但其意义仅在于回顾性诊断。因此,如何快速,准确的获取病原学依据还需要进一步研究。(三)治疗1、对症支持治疗 密切监护、休息、退热、氧疗、营养支持是病毒性肺炎的基础治疗。氧疗和机械通气是生命支持的重要手段,需机械通气者应按照急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的治疗原则,可采取低潮气量(6mL/kg)、压力限制并加用适当呼气末正压(PEEP)的肺保护性通气策略。同时加强呼吸道管理,防止机械通气的相关合并症。2、抗病毒治疗 各型病毒性肺炎的病因治疗价值非常有限,即使是使用有效的针对性治疗药物也因难以获得早期诊断也失去了最佳治疗时间。在流感流行季节,对高龄、肥胖、有基础疾病或妊娠等高危人群,在有发热等流感样症状时即可给予达菲治疗而无需等待病原学诊断结果,对减少重症病例的发生可能有一定的益处。3、抗菌治疗 理论上病毒性肺炎无需给予抗菌素治疗,但病毒性肺炎常常合并有细菌感染且病毒性肺炎与细菌性肺炎难以鉴别,故可参考CAP指南选择抗感染药物。本文系辛建保医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
免疫缺陷病是免疫系统中任何一个环节或其组分因先天发育不全或后天因各种因素所致损害而使免疫活性细胞的发生发展、分化增殖和代谢异常并引起免疫功能不全所出现的临床综合症。免疫缺陷病一般可分为先天性或原发性免疫缺陷病和后天的或获得性免疫缺陷病两大类。随着器官移植及恶性肿瘤化疗的发展,继发性免疫缺陷病患者的数量不断上升,感染成为影响这类患者病程和愈后的最主要因素,其中又以肺部感染最常见。免疫受损宿主(immunocompromised host,ICH)患者的肺部感染日益成为一个重要的医学问题,是肺部感染发生率居高不下、致死的重要原因。除了HIV外,引起免疫受损宿主的其他原因如,⑴感染:许多病毒(风疹、麻疹、巨细胞病毒感染)、细菌、真菌、原虫等急慢性感染;⑵恶性肿瘤:如何杰金氏病、淋巴肉瘤、各类急性白血病和慢性淋巴细胞白血病以及骨髓瘤等;或肿瘤晚期以及恶病质造成的严重营养不良;⑶免疫抑制剂和抗生素等药物:如皮质类固醇、环磷酰胺、硫唑嘌呤、硫基嘌呤、氨甲蝶岭、环孢霉素A、抗T淋巴细胞免疫球蛋白(ATG)以及γ射线等以及某些抗生素等;⑷营养不良与营养过多;⑸肝、肾功能不全;⑹糖尿病、柯兴综合征、大面积烧伤、胸导管引流术、麻醉及较大外科手术、早产儿、新生儿和1岁以内的婴儿、60岁以上老人等均是免疫受损宿主的成因。一、免疫功能低下感染常见病原体㈠细菌 免疫功能低下的任何时期均可出现细菌感染,尤其是免疫功能重度低下时间延长,极易出现细菌感染。常见革兰阴性致病菌有铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌,胃肠黏膜破损处常是革兰阴性杆菌入侵部位。常见革兰阳性细菌为溶血性链球菌、表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。尤为值得注意的是金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌是最为多见的细菌感染。㈡真菌 ICH患者肺部感染中,真菌感染的比例达到了17%。其中以侵袭性曲霉、念珠菌发生率最高。另有一些为地域性真菌病,如组织胞浆菌病,球孢子菌病等。㈢病毒 人类巨细胞病毒(CMV)、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、腺病毒等均可致免疫功能低下患者感染。在移植术后患者中CMV感染的发病率可达30~50%,因此,预防性的治疗CMV是移植术后的重要措施之一。二、治疗㈠免疫受损宿主肺部浸润影的诊疗程序ICH出现肺部浸润、发热,一般首先考虑感染的可能。当病情不甚紧急,多数应在明确病原学诊断后开始抗微生物治疗。由于X线影像学对病因诊断的意义非常有限,因此,对于病情严重且危及生命者,应积极采取针对抗阳性菌,阴性菌,非典型病原体的联合治疗方案,有指征时还应兼顾MRS或真菌的治疗。抗感染治疗应在基本完成病原体检查标本采样后开始,如果临床症状无禁忌证,则侵袭性采样应尽早考虑。免疫受损宿主肺部浸润影的诊疗程序如图1所示。㈡免疫重建明确肺部感染的ICH患者,应停用细胞毒或抗代谢药物,缓慢撤停糖皮质激素,抗器官排异药物应酌情减量使用。㈢ICH患者肺部感染经验性治疗对不同类型的ICH其经验性治疗当有区别。体液免疫缺陷包括补体缺乏和脾切除者肺部感染以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等最常见。抗菌治疗应针对这些病原体,如头孢曲松,呼吸性氟喹诺酮类药物,结合流行病学或治疗反应可选用万古霉素或利奈唑胺等。细胞免疫损害并发肺部感染因为特殊病原体(真菌、分支杆菌、病毒、原虫)感染机会较多,原则上应明确病原学诊断后再治疗,如果怀疑卡氏肺孢子菌、或巨细胞病毒感染可立即开始经验性治疗。对于移植后病人原则上可采取预防性的针对这类病原体进行治疗。应用激素或器官移植早期。经验性治疗第一线选择仍是抗菌治疗。对于病情严重者,抗生素的使用原则为(1)抗生素要广谱、联合、足量、静脉给药;(2)使用针对性强的抗生素;(3)在给予第一剂量抗生素前应完成一般的病原体检测的标本采集,以利于以后根据药敏结果调整抗生素。建议选用针对阳性菌,阴性菌及非典型病原体的药物联合治疗,由于绿脓杆菌和MRSA是这类病人常见的病原体,初始治疗应覆盖这类病原体。至于是否覆盖真菌,或其他特异性病原体,需要结合个体综合分析得出结论。实体器官移植(solid organ transplantation,SOT)后95%的肺部感染发生于术后一个月内,致病原与一般胸腔或腹腔手术类似,以肺炎杆菌和大肠杆菌普遍,亦或由于留置静脉导管引起的脓栓等。术后1~6个月,由于免疫抑制药物剂量较大,容易引起病毒和机会致病菌的感染。术后6个月后所发生的肺部感染可能与需要应用免疫抑制剂的剂量、是否发生移植后淋巴增殖紊乱(PTLD)等因素有关,容易发生机会感染或结核感染。如果仅仅只需小剂量免疫抑制剂,发生感染的风险明显降低。对于病情不是非常严重者则需要依据(1)病原学诊断的估计(临床征象,影像学特征,病原体流行病学特征,炎性标识物等);(2)临床病情的评估(参考CAP指南);(3)以往用药情况;(4)机体的功能状况;(5)经济学考虑等综合因素选用抗感染药物。关于粒细胞减少或缺乏的肺部感染可参考相应的指南选用抗感染药物,当抗菌治疗效果不佳时可经验性给予抗真菌治疗。抗真菌治疗可借鉴相关指南。在骨髓移植后的30天以内,真菌感染是最主要的致病原,一般选用伏立康唑或2性霉素B等具有针对曲霉的抗真菌药物。在3O~100天发生的感染中,病毒特别是CMV则是主要的,一般选用丙种球蛋白和更昔洛韦联合治疗,移植后宜监测CMV-DNA,有指征时则应及时给予抗病毒治疗,由于更昔洛韦对骨髓有一定的抑制作用,一般不常规预防性的使用。移植100天后,自体移植患者体液和细胞免疫已经基本恢复,并发感染的机会很小,而部分异体移植的患者,由于存在慢性移植物抗宿主反应,对各种病毒、包膜菌(如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌)的抵御能力下降。因此,若发生肺部感染则可优先考虑针对此类病原体的药物进行初始治疗。卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)也是ICH患者肺部感染的重要的病原菌。常发生于免疫功能严重缺陷者,如人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者、器官移植及长期应用肾上腺糖皮质激素者。SMZco是治疗PCP有效的药物。混合感染所占的比例增高也是这类患者肺部感染的一个特点,可占10 ~15%。常见的组合是在病毒感染或真菌感染的基础上并发细菌感染。发生率较高的是巨细胞病毒、曲菌,合并铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、大肠杆菌所引起的混合感染。因此,对于重症病例,常常是多种药物联合治疗,其有可能造成药物使用的浪费或增加患者的经济负担,但若在起始阶段未使用针对性的药物,有可能增加病死率,此是目前医疗上的难题。㈣增强免疫的药物如卡介苗素、胸腺肽、干扰素等可酌情使用。粒细胞减少可给予成分白细胞输人;及给予粒细胞或粒一单核细胞集落刺激因子治疗。㈤加强支持疗法及对症处理支持治疗 营养、心肺功能和心理的支持都十分的重要。㈥加强感染的预防措施。如医疗器械的严格消毒,严格控制糖皮质激素的适应症及控制免疫抑制剂的使用等。㈦预防性使用药物目前具有一定循证依据的预防用药如预防性使用抗真菌治疗和预防性防治PCP的治疗等。如SMZco预防PCP对实体器官移植后的病人有一定的效果。㈧关于机械通气应采取肺保护性机械通气方法。参考文献:略
支气管哮喘(bronchial asthma,简称哮喘),是气道的一种慢性炎症性疾病。慢性炎症的气道具有气道高反应性的特征,具有高反应性的气道暴露于各种危险因子时即可使支气管痉挛,粘液栓形成和气道炎症增加导致气道阻塞或气流受限。引起喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状,多在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。治疗不当,也可产生气道不可逆性阻塞。 引起哮喘发作的危险因子:①过敏原,如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑;②职业性刺激物;③烟草烟雾;④感染,如细菌、病毒、原虫、寄生虫等;⑤运动;⑥精神因素,情绪激动、精神紧张等;⑦药物,有些药物可诱发哮喘发作,如阿司匹林等;⑧其他如化学性刺激物,气候因素,内分泌因素等。空气中飘散的各种致敏花粉是引起支气管哮喘发作的重要危险因子,由花粉诱发的过敏性疾病除了支气管哮喘外还有过敏性鼻炎、过敏性皮肤病和过敏病结膜炎等。实际上,过敏性鼻炎和过敏性哮喘是同一个气道,同一个疾病,二者合并存在和互为影响的现象非常常见,必须同时医治,方能达到较好的治疗效果。早在1819年,英国医生John Bostock 描述了一种夏季发作的,以呼吸道卡他症状为特征的疾病,当时称之为布斯特克他综合征,由于误以为发作是与接触枯草有关,故而在1828年命名为枯草热(Hay fever),1873年Blakley证实了枯草热与花粉有关,故而提出了花粉症(pollinosis)替代枯草热。由于花粉诱发的支气管哮喘在临床上较为常见,于上个世纪有人也提出了花粉过敏性哮喘或花粉变应性哮喘这个诊断名称。该病具有季节性发作特点,每年均在相对固定的时期发作,发作的持续时间少则数天,多则数月。还有明显的地域性分布特征,在发病季节移往其他地区后则不发作。临床上除了极少数哮喘病人具有典型的季节性发作的特征外,多数病人的季节性特征并不特别典型,其原因在于花粉仅仅是支气管哮喘的危险因子之一,由各种危险因子作用后所导致哮喘发作的基础是伴有气道高反应性的气道慢性炎症,因此,在《支气管哮喘全球创议》2010年版,仅仅对某些特殊的支气管哮喘给予了单独命名,如咳嗽变异性哮喘、职业性哮喘、运动性哮喘等,花粉仅仅作为诱发支气管哮喘发作的危险因子,并未将花粉过敏性哮喘列为一个独立的病名。花粉作为支气管哮喘的危险因子,不仅在春季,夏秋季节也非常常见,不同的季节和地区,致敏的花粉过敏原也有较大的差异,某些病人在春季,还有些病人则在夏秋季的哮喘症状加重较为明显,由于春季往往也是病毒性疾病的高发季节,气温变化较大,容易发生呼吸道感染,使得支气管哮喘在春季出现急性加重的现象较为明显。除非具有非常典型的季节性特征外,支气管哮喘的治疗应该依据《支气管哮喘全球创议》的原则指导哮喘病人的治疗。当然,避免过敏原的接触通常可预防该类病人的哮喘发作,但在现实生活中可行性不大,免疫疗法对某些人有效,有些人的效果并不明显,因此,对于典型的季节性特征病人,可在发病季节前1~2周吸入糖皮质激素如布地耐德400~600μg或其他等同剂量的吸入激素,直至发作季节结束,有较好的预防季节性哮喘发作的作用。对于多数哮喘病人应该依据哮喘是否达到临床控制而决定哮喘的升级或降级治疗。
肺浸润影的诊断及鉴别诊断 华中科技大学同济医学院附属协和医院呼吸内科 辛建保肺浸润影可见于感染性疾病,也见于非感染性疾病。如果没有任何临床资料、或没有经过详细的病史询问和体格检查,对一个发热伴肺部浸润影的病人请不要做任何结论。如对于一个右下肺炎性浸润影伴随发热的病人,临床上往往诊断为右下肺炎,多考虑为细菌感染,如果忽视了该病人有呼吸道感染病人的接触史,具有聚集性病例的征象,则有可能因未采取适当的措施而导致该病的流行和传播。一、肺浸润影的常见原因肺组织内浸入了异常细胞或出现了正常情况下不应出现的组织、细胞或其他物质或原有的某些物质的堆积过多均可称之为肺浸润。在影像学上常常表现为肺部阴影。一般而言,肺浸润影往往是病理性的,提示肺组织出现了异常。引起肺浸润影的原因众多,大致可分为感染性和非感染性原因两大类(表1)。表1 肺部浸润影的常见原因感染性因素细菌(Pseudomonas aerugenosa, Staphylococcus aureus)真菌(Aspergillus, Mucormycosis, Candida)病毒(CMV, VZV, HSV, RSV, parainfluenza, influenza)分支杆菌(Mycobacterium tuberculosis and nontuberculous mycobacteria)其他(如PCP)非感染性因素肺部原有疾病进展尘肺结缔组织疾病的肺部改变肺血管炎嗜酸性细胞肺炎脂质性肺炎弥漫性肺损伤放射肺损伤药物性肺病肺泡微石病弥漫性肺泡出血(DAH)隐源性机化性肺炎(COP)肿瘤(支气管肺泡癌、癌性淋巴管炎、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、血源性转移癌)肺泡蛋白沉积症输血相关性肺损伤其他(如肺水肿、、)二、诊断肺浸润影应注意的若干问题㈠病史询问和体格检查是获得准确诊断的重要线索肺部浸润性阴影基本上涵盖了炎症、肿瘤、免疫等肺部各方面的疾病,且异病同像,同病异像的影像学特征在肺部浸润影上的表现尤为突出,如果离开了细致可靠的临床资料,单纯从影像学到影像学分析是难以获得对肺部浸润影准确判断的。1、病史询问⑴流行病学史认真询问流行病学史往往可获得某些疾病诊断的重要线索。如接触高致病性禽流感A(H5N1)感染的病/死禽或暴露A(H5N1)污染环境后发生的肺部感染,则是考虑人禽流感的重要依据;在甲型H1N1流感流行期间罹患的肺浸润影应注意是否与甲型H1N1流感有关,生食蟹或蝲蛄史,尤其是肺吸虫病的流行地区,是考虑有无肺吸虫病的重要线索。⑵职业史依据短期内接触大量化学物的职业史,具有急性呼吸道损害的临床表现,结合血气分析和其他检查所见,参考现场职业卫生调查资料,综合分析,在排除其他疾病的基础上则可考虑职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病的诊断。由于该病往往具有群发的特征,且具有明确的职业史,诊断一般不难。尤其是接触水溶性大的刺激性气体(如氨、氯、氯化氢、二氧化硫、三氧化硫等),其无潜伏期,一旦接触该类气体后即会出现刺激性症状,如流泪、畏光、结膜充血、流涕、喷嚏、咽痛、呛咳等。突然吸入高浓度气体时,可引起喉痉挛、水肿,气管和支气管炎,甚至肺炎、肺水肿而危机生命。但在接触水溶性小的气体(如氮氧化物、光气等),因接触该类气体后有潜伏期,吸人后早期无症状或症状很轻,并不引起当事人的注意,尤其是单发者,若不详细询问病史,容易误诊。根据可靠的生产性粉尘接触史,依据高千伏X射线后前位胸片表现,参考现场职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和健康监护资料及临床表现和实验室检查,排除其他肺部类似疾病后方可作出尘肺病的诊断。值得注意的是职业病的诊断具有相当强的法规要求,必须是由经过相关卫生行政部门批准的职业病诊断机构方有职业病诊断的权限。不要因未仔细询问粉尘作业史而将尘肺误诊为肿瘤性疾病盲目进行手术。⑶既往史输血史或有多个性伴侣者应注意检查HIV,排除是否为肺孢子菌肺炎(PCP);有静脉吸毒史或药物滥用史者多应考虑阳性球菌(尤其是MRSA)感染;接触鸟类者应考虑是否有鹦鹉热衣原体或新型隐球菌感染;用药史是考虑有无药物性肺损伤的客观依据,某些药物(如胺碘酮、博莱霉素、硫唑嘌呤、丝裂霉素、苯丁酸氮介、白消安、吉西他滨等)可引起肺损伤;放射线接触史或治疗史是放射性肺损伤的直接原因;长期应用肾上腺糖皮质激素者,常易发生肺部真菌、阳性球菌(MRS)、铜绿假单胞菌、卡氏肺孢子菌或混合感染。系统性疾病如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎-皮肌炎、系统性硬化症、混合性结缔组织疾病、结节病及肺血管炎(韦格氏肉芽肿、Churg-Strauss综合征)往往也会累及肺组织,应引起临床工作者的关注。即使以往无明确的系统疾病病史,但在肺浸润影的基础上同时出现肾或皮肤等脏器的损伤时即应注意排除是否有系统性疾病或肺浸润影即为系统性疾病的肺部表现。⑷宿主免疫功能状况是否存在免疫受损对于肺浸润影的病因学诊断至关重要,分别免疫功能正常宿主和免疫功能受损宿主是诊断与鉴别诊断肺浸润影的关键步骤。免疫受损宿主的肺浸润影的病因和临床表现与免疫功能正常宿主的差异较大,即使同一种疾病其临床表现也有较大的差异。免疫功能受损宿主的肺浸润影病情凶险,病因复杂,机会感染概率较大,关于免疫受损宿主肺部浸润影特征和可能的原因可参考表2。尤其是弥漫性肺浸润影伴有发热、气短、低氧血症的患者,其是肿瘤的肺浸润、还是结缔组织疾病或血管炎的肺部表现、或是心源性肺水肿或心功能衰竭、是药物性肺损伤还是机会感染,其临床鉴别往往相当困难。与免疫功能受损宿主比较,免疫功能正常宿主肺浸润影的病情相对较轻,但某些疾病也可表现为进展迅速,病情凶险,如人禽流感,重症肺炎,弥漫性肺泡出血或表现为肺炎的支气管肺泡癌等。表2 免疫受损宿主肺部浸润影特征和可能的原因影像学特点可能的原因感染非感染局部浸润任何病原体原有疾病进展弥漫性肺泡出血(DAH)a隐源性机化性肺炎(COP)药物性肺损伤抗移植物宿主病(GVHD)肺泡蛋白沉积症(PAP)PTLD放射性肺损伤弥漫性浸润军团军分支杆菌(结核和非结核分支杆菌)卡氏肺孢子菌病毒弥漫性肺泡出血(DAH)原有疾病进展(尤其是白血病细胞浸润,肿瘤的淋巴道扩散)药物性肺损伤植入综合征GVHD特发肺炎综合征(IPS)肺泡蛋白沉积症(PAP)PTLD放射性肺损伤空洞性病变或结节状改变细菌真菌分支杆菌卡氏肺孢子菌病毒(小结节)原有疾病进展药物性肺损伤⑸器官移植时间实体器官移植后95%的肺部感染发生于术后一个月内,致病原与一般胸腔或腹腔手术类似,以肺炎杆菌和大肠杆菌较为常见,亦或由于留置静脉导管引起的脓栓等。随着器官移植后的不同时间出现肺浸润影的感染性或非感染病因有较大的差异,应认真鉴别,请参考表3。表3 实体器官或骨髓移植后不同时间肺浸润影的病因时间感染非感染>1月细菌侵袭性真菌急性肺损伤心源性肺水肿弥漫性肺泡出血血小板减少所致肺出血输血相关性肺损伤1-3月巨细胞病毒感染机会感染药物性肺损伤特发性肺炎综合症>3月延迟巨细胞病毒性肺炎分支杆菌感染隐源性机化性肺炎(COP)移植物抗宿主病2、体格检查体格检查中发现杵状指、双侧肺底部吸气相爆裂音(尤其后者)有助于间质性肺疾病的诊断;全身淋巴结触诊是获取以肺炎为主要表现的肺癌或淋巴瘤的细胞学或病理学诊断的直接依据;鼻部检查是发现肉芽肿性疾病的重要线索;脊柱压痛是考虑椎体结核的重要体征;腹部包块往往提示结核病或淋巴瘤;皮肤损害是考虑系统性疾病的重要线索。㈡实验室检查及影像学检查对肺浸润影诊断的评估1、实验室检查白细胞计数或分类、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)等有助于感染疾病的判断和对治疗反应的监测。肝肾功能、血清电解质等常规检查有有助于判断疾病的严重程度和监测肺外组织器官的功能紊乱情况。血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶等酶学显著异常提示可能存在严重的免疫异常或为感染因子导致的全身免疫反应,如人感染高致病禽流感、艾滋病等病毒感染。动脉血气分析或脉冲血氧测定可了解是否需要吸氧以及判别病人是否存在呼吸衰竭。结缔组织疾病相关检查如类风湿性因子、ANA、 dsDNA、ENA全套以及抗中性粒细胞抗体或肿瘤标记物等在必要时可考虑进行相关检查。尤其是肺浸润影合并肾或皮肤等其他脏器损害时或疑为系统性疾病时是送检上述检查的强烈指征。2、胸片检查常规的放射学检查对于明确肺部浸润影的病因学诊断价值有限,但有助于发现新出现的肺部病灶和监测治疗反应。尽管新出现的肺浸润影是诊断社区获得性肺炎(CAP)的主要指标,但在诊断肺炎时毫无例外的强调了需要结合次要标准中的2项并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺梗塞或栓塞、异物、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎及等后,方可建立CAP的临床诊断(表4:CAP的诊断标准)。表4:CAP的诊断标准主要标准次要标准胸片新出现浸润影T>38.5或T<36.5WBC>10×109/L或<4×109/L脓痰肺炎的典型体征病原学诊断的依据3、CT检查CT扫描可发现胸片显示正常的肺内微小或隐蔽性浸润影,利于早期发现肺内病变,有助于指导行支气管镜检或经皮肺细针穿刺活检的定位以利于获取组织病理学或微生物病原学诊断。对免疫受损宿主, CT扫描不仅可以及时发现病灶,并可协助临床医师作为更改治疗方案的依据。如通过CT检查,可发现CT上典型的“halo征”(早期征象)和“新月征”(晚期征象)的动态变化,以利于做出侵袭性曲霉病的诊断并给予适当治疗。值得注意的是若未见由晕征至新月征的动态变化,仅仅单凭新月征做出曲霉病的诊断有可能因忽视了原发病(如肿瘤)的诊断而导致误诊。高分辨CT扫描(HRCT)显示病灶形态细腻,可以观察到许多 10mm层厚所不能显示的病灶,对良恶性病变的鉴别有较好的参考意义,提高了肺浸润影的诊断效率,但也应注意HRCT的应用也有其一定的局限性,如把渗出性炎症显示为肿块样改变。故HRCT所提示的诊断应紧密结合临床资料,必要时可采取侵袭性检查手段以明确诊断。㈢感染性疾病的诊断应有确切的依据对于肺部浸润影的初步诊断临床上往往多考虑为感染性疾病,临床医生宁可试用多种抗生素而忽视非感染性疾病鉴别的状况令人担忧。感染性疾病的诊断应有确切的依据,咽拭子或痰标本培养对明确肺浸润影的病因学诊断价值有限,但痰标本(包括诱导痰标本)对卡式肺孢子菌肺炎或结核病有较好的诊断价值。肺组织标本、肺泡灌洗液或痰标本染色后显微镜检查往往是获取细菌或真菌感染的重要依据。某些检查对感染性疾病的病因诊断有较大的参考意义。如不同时间或不同部位获取的血、胸水、腹水或骨髓标本培养出同一病原体,以及胸水(腹水或骨髓标本)和血培养出相同的病原体再结合临床治疗反应对肺部感染的病原学诊断有确诊价值;采集间隔2—4周急性期及恢复期的双份血清标本,检测非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体的滴度有助于相对应的病原学诊断;某些抗原检测如军团菌或肺炎链球菌尿抗原、血或脑脊液隐球菌荚膜抗原、血半乳甘露聚糖或β-葡聚糖等具有较大的病原学诊断参考价值。㈣支气管镜或肺活检是获取正确诊断的必要决策并非所有肺浸润影需要采取侵袭性检查,只有当非侵袭性检查未果,经验性治疗无效,需要获取肺组织或支气管肺泡灌洗液等标本以明确肺浸润影的诊断或需要进行纤维支气管镜检以排除其他疾病时,方考虑采取侵袭性检查策略。尤其是免疫功能受损宿主,侵袭性检查策略对明确病因以利于采取针对性的治疗措施有时显得尤为重要。但在何时采取侵袭性检查,如何权衡利弊,最大程度减少患者的痛苦而尽可能利于明确肺浸润影的病因诊断,目前尚无可行的具体方案。利用支气管镜结合无创的检查方法有助于多数浸润影的病因诊断,一项针对非AIDS免疫受损宿主的肺部浸润影的研究中,利用该项技术有80%(162/200)病例明确了病因学诊断,其中77%为感染,23%为非感染性疾病(如肺水肿、弥漫性肺泡出血等)。在非感染性疾病中,血清学检查、血培养、抗原检测、鼻冲洗液、痰和气管支气管吸取物检查可使40%的病例获得诊断。支气管肺泡灌洗提供了更高的阳性诊断,约为51%(68/135),其对感染性疾病的病因学诊断价值尤其明显,约为69% (56/81)。支气管肺泡灌洗(BAL)对高分辨CT扫描(HRCT)所显示的免疫功能受损宿主的磨玻璃影或肺泡影的病因诊断有一定的参考价值,其有助于鉴别感染、瘤细胞浸润或药物性肺损伤等。通过BAL有助于免疫功能受损宿主或免疫功能正常宿主弥漫性肺浸润影的多种病因诊断(表5-6 )。表5. 支气管肺泡灌洗对免疫受损宿主弥漫性肺浸润影的诊断价值卡式肺孢子菌肺炎(P. carinii pneumonia)分支杆菌病(Mycobacteriosis)军团菌病(Legionellosis)病毒性肺炎(细胞核和细胞浆内包涵体)弥漫性肺损伤(肺Ⅱ型细胞反应和胞浆外的无结构物质)肺泡蛋白沉积症(Alveolar proteinosis)嗜酸性细胞肺炎(Eosinophilic pneumonia)肺泡出血(Alveolar hemorrhage)上皮癌细胞(Epithelial neoplastic cells)淋巴瘤细胞多发性骨髓瘤细胞表6. 支气管肺泡灌洗对免疫功能正常宿主弥漫性肺浸润影的诊断价值尘肺(石棉小体, 二氧化硅)肺泡蛋白沉积症(Alveolar proteinosis)脂质性肺炎(Lipoid pneumonia)慢性嗜酸性细胞肺炎(Chronic eosinophilic pneumonia)急性嗜酸性细胞肺炎(Acute eosinophilic pneumonia)弥漫性肺损伤(Diffuse alveolar damage)肺泡出血(Alveolar hemorrhage)朗格罕细胞组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis)支气管肺泡细胞癌(Bronchoalveolar cell carcinoma)癌性淋巴管炎(Carcinomatous lymphangitis)血源性转移癌Hematogenous metastases低分化B细胞淋巴瘤(Low-grade B cell lymphoma, MALT type)肺泡微石病(Microlithiasis)Gaucher and Niemann-Pick cellsIntracytoplasmic inclusions in Hermansky-Pudlak disease气管插管或气管切开者可经人工气道采集下呼吸道标本。必要时可经纤维支气管镜采集下呼吸道分泌物。防污染标本毛刷经纤维支气管镜采样是获得下呼吸道标本比较好的方法。有指征时也可采用经支气管镜肺活检或经皮肺穿刺肺活检技术以明确病原学或病因诊断。下列情况是采取这些诊断技术适应症:①经验性治疗无效或病情仍然进展者,特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时;②怀疑特殊病原体感染,而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时;③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时;④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。如何让该项检查发挥较好的效果,需要临床工作者和微生物及病理检查等相关科室密切配合,临床医师的提示性建议有时显得至关重要。开胸肺活检是明确病因未明肺浸润影诊断的重要手段,由于创伤较大,临床开展尚不普遍。据报导,即使在机械通气的状况下,通过开胸肺活检获取了86%(31/36)的临床病理学诊断,64%的病人修改了治疗方案,提示当采取多种措施依然不能明确肺浸润影病因时,权衡利弊,采取开胸肺活检不失为获取诊断的一种方法。关于免疫受损宿主和免疫功能正常宿主的肺浸润影的诊疗程序可参考图1-2。三定期评估是肺浸润影诊断与鉴别诊断的基本策略由于引起肺浸润影的原因多数为感染性病变,故而在临床上对于新出现的肺浸润影多疑诊为肺部感染者,在通过适当的病史采集和实验室检查及病原学检查后,往往依据临床特征给予经验性抗菌药物治疗。48-72小时是经验性抗菌药物治疗的重要时间窗,通过全面评估可修正或维持初始治疗,效果明显者则可依据临床反应考虑是否需要降阶梯治疗,无效者则考虑是维持原治疗方案或更改方案,必要时采取侵袭性的检查措施以获取肺组织标本以利于明确肺浸润影的病因。㈠宿主免疫功能状况的评估免疫受损宿主或免疫功能正常宿主的肺浸润影病因有明显的差异,临床表现差异也较为明显。初始治疗效果不显著者应评估患者的免疫功能状况,必要时应检测引起免疫受损的某些疾病(如AIDS),免疫受损类型与可能的易感致病原的关系可参考表7。表7 免疫受损类型与易感致病原及常见疾病免疫受损类型常见病易感病原吞噬系统障碍粒细胞减少链球荫、革兰阴性菌、念珠菌、曲霉体液免疫缺陷骨髓瘤,CLL包膜菌(肺炎球菌、流感杆菌、金葡菌、绿脓)补体系统缺陷病补体c3、c5缺陷包膜菌细胞免疫缺陷淋巴瘤细胞内病原(病毒、结核菌、军团菌)脾切除或脾功能低下脾切除包膜菌注:CLL:慢性淋巴细胞性白血病㈡经验性治疗的评估对疑诊为CAP者,是否已经获取病因学诊断,在未获取病原学诊断时是否依据可能的病原学给予了相对应的治疗。在临床工作中,可通过临床特点、增加特定细菌感染风险的危险因素(表8)、某些特定状态下CAP患者易感染的病原体(表9)、X线影像学特点(表10)、病原微生物流行病学特点(尤其是本地区CAP病原学特点)等资料综合分析,推断CAP可能的病原微生物学给予相对应的药物治疗或给予修正起始治疗方案。表8 增加特定细菌感染风险的危险因素特定细菌危险因素耐药肺炎链球菌年龄<65岁;近3个月内应用过β-内酰胺类抗生素治疗;酗酒;多种临床合并症;免疫抑制性疾病(包括应用糖皮质激素治疗);接触日托中心的儿童军团菌属吸烟;细胞免疫缺陷:如器官移植患者;肾功能衰竭或肝功能衰竭;糖尿病;恶性肿瘤肠道革兰阴性杆菌居住在养老院;心、肺基础病;多种临床合并症;近期应用过抗生素治疗铜绿假单胞菌结构性肺疾病(如:支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等);应用糖皮质激素(泼尼松>10mg/d);过去1个月中广谱抗生素应用>7d;营养不良;外周血中性粒细胞计数<1×109/L表9 某些特定状态下CAP患者易感染的病原体状态或合并症易感染的特定病原体酗酒肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌)、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属COPD/吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌居住在养老院肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌接触鸟类鹦鹉热衣原体、新型隐球菌疑有吸入因素厌氧菌结构性肺病(支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌近期应用抗生素耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌表10 X线影像学特点与CAP病原学X线特征可能的病原学局部渗出伴随大量胸水细菌、、空洞性病变肺脓肿、结核、真菌、诺卡(氏)菌、、粟粒性病变结核、真菌、、进展迅速或多叶改变军团菌、肺炎球菌、金葡菌、人禽流感、、、间质性改变病毒、支原体、衣原体、肺孢子菌对疑诊为HAP者,有无引起多重耐药(MDR)病原菌的危险因子,如①既往曾应用抗感染药物,如发病前90d内应用抗生素;②迟发VAP;③入住ICU或长期住院(如住院大于5d);④所在社区或病房高频率的出现耐药菌;⑤免疫抑制病人或应用免疫抑制剂等。抗感染药物的覆盖面是否足够,是否需要及时更换抗感染药物;基础疾病治疗是否适当有效,其与肺部感染有无关联等等,均需给予足够重视。病原学是否受到体液免疫或细胞免疫的影响,如中性粒细胞低下的肺部浸润影,可能需要早期即应给予抗真菌治疗,必要时也可将抗真菌治疗作为首先的方案之一。针对多数可能的病原学(如阳性菌、阴性菌、侵袭性曲霉病)进行适当的药物干预策略,可以显著降低免疫受损宿主的感染率和病死率。对疑诊为非感染性疾病者,是否已经给予了相对应的处理,如肺栓塞的抗凝治疗或溶栓治疗,心源性肺水肿的强心、利尿治疗、弥漫性肺泡出血的激素治疗是否适当等。当初始治疗无效时,依据病人的临床特征,是否应考虑选择起始治疗对某些病原菌未能覆盖的药物,如初始治疗选择头孢菌素或青霉素类药物,更换药物时应选择兼顾能治疗非典型病原体感染的药物(如氟喹诺酮或大环类酯类抗感染药物)。若有病原学诊断结果,还应结合其结果选择适当的药物。另外,还应评价所选择药物的用法、用量、给药间隔时间等是否合理,所选择的药物是否有较为理想的局部浓度,是否存在引流不通畅等因素影响抗感染药物的效果。对于酷似肺炎病例,经抗感染药物治疗效果不明显,通过多方面检查尚无非感染性疾病的依据,当疑似结核病又无法获得肺组织标本时是否需要考虑诊断性抗结核治疗。㈢病因学诊断的评估在给予初步处理后,是否综合分析评估所有的临床资料,如肺部浸润影是否合并鼻部病变,其是疑似韦格纳肉芽肿的重要线索;合并蛋白尿是考虑系统性血管炎或SLE等系统性疾病的重要依据;有出血倾向者,应注意排除肺出血性疾病(如肺-肾综合征)。当常规检查未能获得病因学诊断时,应评估患者是否可接受侵袭性检查,如纤维支气管镜检查,经皮肺穿刺检查,甚至开胸肺活检等取材送检以明确肺部浸润影的诊断。当侵袭性检查受到限制时,血清学、微生物学、生物标记物甚至PTET-CT检测有无指征或有无进行必要的复查。即使通过实验室检查或创伤性检查获取了病因学诊断的依据,依然要评估其与临床资料是否吻合,是否能全面解释该病例的所有临床征象,获得的病因诊断是否符合该疾病的病理生理改变或病理生理过程。任何疾病的诊断应考虑其是否符合该疾病发生发展的病理生理过程。如持续相当长时间的酷似肺炎的“感染”?应该注意排除肿瘤、血管炎性疾病、COP等;伴随与肺部影不相符合的低氧血症或呼吸困难,应警惕是否发生肺栓塞;酷似肺炎病例经各种检查明确肺栓塞的诊断后应评估是否有导致肺栓塞的基础,肺栓塞是否仅仅为疾病的表象,而肿瘤方为导致该改变的确切病因;肺浸润影合并脑膜炎者,脑脊液检查符合结核性改变,依然需要观察抗结核治疗的效果和注意有无其他病变如真菌等。总之,在针对肺浸润影的诊疗过程中,及时评估诊断和治疗等相关问题,是避免误诊或漏诊的基本措施,应在临床实践中认真实施。参考文献:1. 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(10):651-6552.杨汀. 累及肺及胸膜疾病的不明原因发热.中国临床医生杂志,2007,35(7):9-123.黄金祥,何凤生主编.职业中毒.北京:化学工业出版社,2010:11-234.李德鸿主编.尘肺病. 北京:化学工业出版社,2010:59-785.辛建保主编.呼吸疑难问题解析.江苏科学技术出版社,20096.American Thoracic Society Documents.Guidelines for the management of adults with hospital—acquired,ventilator—associated,and healthcare—associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4):388—416.7.D Peckham, M W Elliott. PULMONARY INFILTRATES IN THE IMMUNOCOMPROMISED: DIAGNOSIS AND MANAGEMENT. Thorax, 2002, 57(Suppl II):ii3–ii78.Andrew F. Shorr, Gregory M. Susla and Naomi P. O'Grady. Pulmonary Infiltrates in the Non-HIV-Infected Immunocompromised Patient : Etiologies,Diagnostic Strategies, and Outcomes. Chest, 2004,125: 260-2719.Nimrod Maimon MD, and Yaniv Almog MD. Pulmonary Infiltrates in the Immunocompromised Host. IMAJ, 2003, 5:112-11510.Belknap SM, Kuzel TM, Yarnold PR, et al. Clinical features and correlates of gemcitabine-associated lung injury: findings from the RADAR project. Cancer. 2006, 106(9):2051-7.11.Turner D, Schwarz Y, Yust I: Induced sputum for diagnosis of Pneumocystis carinii pneumonia in HIV patients: New data, new issues. Eur Respir J, 2003, 21:204–20812. Bell D, Leckie V, McKendrick M: The role of induced sputum in the diagnosis of pulmonary tuberculosis. J Infect, 2003, 47:317–32113.ELENA RMILA, ANNA SUREDA, RODRIGO MARTINO, et al. Bronchoscopy guided by high-resolution computed tomography for the diagnosis of pulmonary infections in patients with hematologic malignancies and normal plain chest X-rays. Haematologica, 2000, 85:961-96614. Kamble R, Rosenzweig T. Diffuse pulmonary parenchymal involvement in multiple myeloma: antemortem diagnosis. Int J Hematol, 2006, 83(3):259-61.15.Venerino Polettia, Marco Chilosi, Dario Olivieri.Diagnostic Invasive Procedures in Diffuse Infiltrative Lung Diseases. Respiration, 2004,71:107–11916.Seong Yong Lim, Gee Young Suh, Jae Chol Choi, et al. Usefulness of open lung biopsy in mechanically ventilated patients with undiagnosed diffuse pulmonary infiltrates: influence of comorbidities and organ dysfunction. Crit Care, 2007,11(4): R93.17.Lee CH, Lee JM, Hung CC, et al. The impact of open lung biopsy on diffuse pulmonary infiltrates in patients with AIDS. Am Surg, 2009, 75(2):157-62.18. Inesa Greenberg-Wolff MD1, Eli Konen MD1, Issaschar Ben Dov MD2, et al. Cryptogenic Organizing Pneumonia: Variety of Radiologic Findings. IMAJ, 2005, 7:568–570
职业病鉴定与一般的医疗事故鉴定有很大的不同,医疗事故鉴定主要判定该案件有无医疗过失行为,其过失行为是否构成事故,其与患者的死亡或残疾有无因果关系,如果有因果关系其关联度有多大。职业病的鉴定则主要是判定该患者有无职业病,即诊断为职业病或不是职业病。职业病的鉴定需要对疾病的诊断做出准确的判断,这是一个非常棘手的工作。一般而言,当要求进行职业病鉴定的时候,往往存在有非常大的争议,如何让职业病的鉴定做到公平、合理、准确,其不是一个医学问题,往往是一个非医学问题。职业病诊断应当依据职业病诊断标准,结合职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测与评价、临床表现和医学检查结果等资料,进行综合分析做出。如果上述资料均很完善齐全,临床表现典型,诊断职业病当然就不会有难处。但作为职业病的鉴定,则往往是资料不全或有异议,故对职业病的鉴定而言,难度是相当大的。在职业病鉴定的过程中,往往会有这样的现象,职业病的病史不明,如肺部有非常明显的病变,但患者所述的职业史时间很短,其所产生的病变征象用该职业史解释不够;有些患者的职业史明确,但所致的身体损害与其他非职业性疾病相混淆;还有些患者的职业史明确,由职业所致的损害也存在,但不符合国家相关职业病的诊断标准;尤其是尽管有职业损害,但其是急性的或可逆的,在进行职业病鉴定的时候已经不存在其损害了,还有许许多多的现象,都为职业病的鉴定带来了相当的难度。对于非职业病者,若诊断为职业病则有可能误诊,延误了疾病的诊治;对于是职业病者,若未及时诊断则使得劳动者未能获得应有的补偿。因此,职业病的鉴定与一般的医疗事故鉴定有很大的不同,其不仅是医学问题,还是一个非常重要的社会问题,处理其相关的难点,不仅仅需要较为丰富的医学知识,还需要一定的艺术技巧。一般而言,职业病诊断标准不可能涵盖所有的因职业损害所致的职业病,因此,在进行职业病诊断时,尽管诊断职业病的依据不是很充足,但依据《中华人民共和国职业病防治法》第42条,没有证据否定职业病危害因素与病人临床临床表现之间的必然联系者,在排除其他致病因素后,应当诊断为职业病。尽管此条款似乎没有循证依据,但在职业病的鉴定过程中有时可以起到非常大的作用。如某劳动者在工作中接触了一种特殊的烟雾,并产生了一定的较轻的呼吸道症状,尽管其不符合职业性急性呼吸系统疾病的诊断标准,但不能排除其呼吸道症状和烟雾的接触之间的必然联系,因此,我们可以依据职业病防治法而对其所产生的支气管炎的症状进行相应的诊断。但是,其若诊断为化学性肺炎,则是错误的,因为化学性肺炎未进行相应的积极处理,往往会发展为急性呼吸衰竭而死亡,即使进行了积极处理也有较高的病死率,若将其诊断为化学性肺炎,则违背了医学规律。如果有明确的职业史,又有明确的症状和检查所见,即使在诊断机构未能诊断,通过鉴定时往往会获得诊断;即使鉴定未获得,通过司法程序时经司法咨询一般是可以获得较为客观的答复的。但是,若不符合职业病的诊断,不管是职业病诊断机构还是鉴定机构,绝不会在没有依据的情况下做出职业病诊断的。
支气管哮喘的控制水平2006年版GINA主张把目前哮喘患者的病情根据控制水平分为控制、部分控制和未控制三级,见下表。完全控制(满足以下所有条件)部分控制(在任何一周内出现以下1-2项特征)未控制(在任何一周内)白天症状无(获≤2次/周)>2次/周出现3项或以上活动受限无有部分控制症状夜间憋醒无有需用药缓解症状的次数无(获≤2次/周)>2次/周肺功能正常<正常预计值急性发作无≥每年1次在任何1周内出现1次
肺通气功能障碍的类型有:阻塞性通气功能障碍、限制性通气功能障碍和混合性通气功能障碍。阻塞性通气功能障碍以流速 ( FEV1.0/FVC% ) 降低为主,而限制性通气功能障碍以肺容量(如VC) 减少为主,混合性则二者兼而有之。判断通气功能障碍的类型的主要依据是肺功能检查,同时需要结合临床资料作出正确的结论。分析肺功能检查结果可以参考以下的步骤:步骤1:FVCFVC正常,基本上可以排除限制性通气功能障碍,若有降低,则需要鉴别是阻塞性还是限制性通气功能障碍。步骤2:FEV1正常:可以除外明显的限制性和阻塞性通气功能障碍。降低:提示存在有通气功能障碍,由于限制性和阻塞性通气功能障碍均可表现出FEV1降低,故需要评估FEV1/FVC,判断是否存在阻塞。若有条件,应检查TLC。TLC增加大于15%,提示阻塞;TLC正常或增加可除外限制;若降低,提示限制,对于混合性通气功能障碍,TLC偶可正常。步骤3:FEV1/FVC正常:通常可排除阻塞性通气功能障碍。FEV1/FVC正常或增高,结合FVC降低,常常提示限制性通气功能障碍。若有疑问可检查TLC或DLCO,同时可以结合胸片检查有无TLC减少的依据。FEV1/FVC降低,高度提示阻塞性通气功能障碍,是判断阻塞性通气工能障碍的重要指标。步骤4:呼气流量值FEF25-75与FEV1的改变一致,但更为敏感。步骤5:MVVMVV与FEV1的改变一般一致,但更为敏感。临床上可以通过FEV1来计算MVV值。在正常情况下,预计MVV=FEV1×40,在临床工作中可以利用MVV预计低限作为MVV是否适当的判断依据。MVV预计低限= FEV1×30。若MVV< FEV1×30,常常提示患者未用力、配合不佳、疲劳、神经肌肉疾患等,需要技术员认真甄别;若MVV显著>FEV1×30,往往提示测定FEV1时未尽全力或存在有严重的阻塞性通气功能障碍。引起MVV与FEV1不协调降低改变的原因主要是大气道阻塞或神经肌肉疾患。步骤6:DLcoDLco降低,提示肺实质限制性病变。若为单纯性降低,多考虑肺血管病变。增高,可见于哮喘、肥胖、肺泡出血等。步骤7:支气管反应性测定略。实例分析---1 男,59岁。身高151cm。体重46kg。项目预计值实测值实测/预计%VC2.911.2944.4FVC2.821.2745.1FEV12.290.5624.6FEV1/FVC44.19FEV1/VC76.5943.5856.9MVV94.119.4120.6步骤1:FVCFVC降低,提示存在有肺通气功能障碍,但则需要鉴别是阻塞性还是限制性的原因。步骤2:FEV1FEV1显著降低,结合FVC明显降低,提示存在限制性原因的可能,同时需要评估FEV1/FVC,以明确是否存在阻塞性的原因。步骤3:FEV1/FVCFEV1/FVC明显降低,高度提示阻塞性通气功能障碍。步骤4:呼气流量值未提供。步骤5:MVVMVV预计=0.56×30=16.8。MVV实测=19.41,结合上述各指标的改变,符合严重阻塞性通气功能障碍的MVV变化,当然需要技术员结合患者的检查情况和流量容积图形来综合判断。结论:中度限制,重度阻塞性通气功能障碍。实例分析---2 男,56岁。身高170cm。体重60kg。项目预计值实测值实测/预计%FVC4.003.4887.2FEV13.201.2438.8FEV1/FVC35.6MVV119.2148.2940.5RV/TLC52.7DLco9.164.5950.11)FVC正常,可以除外明显的限制性通气功能障碍。是否有阻塞性原因,需要检查FEV1,FEV1/FVC。2)FEV1降低,可以明确有阻塞性原因,由于FVC正常,故其降低可能为阻塞性通气功能障碍所致,需要结合FEV1/FVC,以进一步肯定其判断。3)FEV1/FVC降低,可以肯定存在通气功能障碍。4)MVV预计=1.24×30=37.2。MVV实测=48.29,其为严重阻塞性原因或是测FEV1时未用全力?其需要技术员认真进行判断,还需要结合FV图形作出最后的决定。5)RV/TLC显著增高,提示肺充气过度,符合严重阻塞性通气功能障碍的改变,需要通过影像学了解是否存在肺气肿等病理改变。6)DLco 降低,表示肺弥散障碍,与RV/TLC相吻合,符合严重阻塞性通气功能障碍,肺气肿的肺功能改变。7)结论:重度阻塞性通气功能障碍,中度弥散障碍。
目前尚无足以令人信服的客观指标确定降级治疗的最佳时间。降级治疗的方案应强调个体化,依据所用的药物、剂量、以及达到控制的临床反应综合分析,还应充分估计引起急性加重的风险因子,避免诱因等多种因素等以决定降级治疗方案。当吸入激素为中至高剂量达到临床控制时,如果将其减少原剂量的50%至少应需要3个月的时间,在3个月的时间里,吸入激素的剂量一般不宜小于低剂量组的上限(表1)。表1 常用吸入型糖皮质激素的给药剂量及互换关系常用激素低剂量(mg)中剂量(mg)高剂量(mg)二丙酸倍氯米松200~500500-1000>1000-2000布地奈德200-400400-800>800-1600丙酸氟替卡松100-250250-500>500-1000如果吸入低剂量组即可达到临床控制的水平,则可采取一天给药一次的方法治疗。如果通过吸入中至高剂量激素与β2受体激动剂联合应用到达哮喘控制水平时,首先可考虑减少吸入激素的剂量,而β2受体激动剂可持续性使用,如果采用低剂量吸入激素能够到达哮喘控制时,则可考虑停用β2受体激动剂,单独使用吸入激素。如果单独吸入低剂量的激素持续一年未见哮喘症状复发等临床表现,可以考虑停药观察。
吸入糖皮质激素是目前治疗持续性哮喘最有效的抗炎药物,具有可改善哮喘症状、提高生活质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症、减少哮喘急性加重发作的频率和程度、减少哮喘死亡率等诸多作用。但吸入激素并不能治愈哮喘,某些病人停药一段时间后(如数周或数月),依然会出现哮喘症状的加重或恶化。值得注意的是持续吸入高剂量糖皮质激素并非特别有益于哮喘的控制,相反会增加激素副作用的风险,但对激素的反应具有相当高的个体差异,某些哮喘病人需要高剂量的激素方能达到临床控制,某些哮喘病人仅仅是较低剂量的吸入激素即可达到哮喘临床控制,因此,吸入激素剂量的调节应做的个体化。常用的吸入激素有倍氯米松(beclomethasone)、布地奈德(budesonide)、丙酸氟替卡松(fluticasone propionate)和环素耐德等。通常需连续规律吸入一周方能生效。吸入治疗药物作用于呼吸道局部,所用剂量较小,药物进入血液循环后在肝脏迅速灭活,全身副作用少。少数患者可引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适,喷药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。吸入剂是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用药。一般认为剂量>1mg/d长期使用可引起骨质疏松等全身副作用。若需要使用大剂量糖皮质激素时,为减少副作用,可小剂量糖皮质激素与长效β2受体激动剂或控释茶碱联合使用,也可以联合白三烯受体调节剂如顺尔宁。
支气管哮喘治疗的目的是控制症状,减少发作,提高生活质量,而不是根治。目前尚无证据标明能够根治支气管哮喘,但通过适当的治疗,哮喘病人多数达到哮喘控制的目标。支气管哮喘治疗的目的包括:①有效控制哮喘症状(无症状或最轻症状,包括夜间症状)并予以维持;②防治哮喘病情的加重和恶化;③尽可能使患者的肺功能维持在正常水平;④保持患者正常的活动(包括运动)能力;⑤避免平喘药物引起的不良反应;⑥防止形成不可逆气流受限;⑦避免哮喘引起的死亡。